تبلیغات
دكتر عبدالهی متخصص اطفال - تغذیه در زمان اسهال و استفراغ كودكان
 
دكتر عبدالهی متخصص اطفال
درباره وبلاگ



مدیر وبلاگ : مرتضی عبدالهی
نویسندگان
آمار وبلاگ
  • کل بازدید :
  • بازدید امروز :
  • بازدید دیروز :
  • بازدید این ماه :
  • بازدید ماه قبل :
  • تعداد نویسندگان :
  • تعداد کل پست ها :
  • آخرین بازدید :
  • آخرین بروز رسانی :
تغذیه صحیح كودك در زمان اسهال و استفراغ اهمیت زیادی در بهبودی او دارد ولی این تغذیه صحیح به معنای زیاد خوردن نیست

مقدمه:

عفونتهای معده و روده ای(گوارشی)یکی از بیماریهای شایع دوران کودکی است و با وجود پیشرفتهای پزشکی و گسترش روز افزون مراکز درمانی و بهداشتی همچنان جزء علل شایع مرگ و میر کودکان در جهان سوم است .در ایران با توجه به گسترش مراکز بهداشتی حتی در روستاها.خوشبختانه مرگ و میر به دنبال اسهال کم شده است ولی باز هم همه گیری گاهگاهی اسهالهای عفونی و وبا در کشور گزارش میشود که نیازمند مراقبت جدی است.

چند نکته مهم در مورد اسهال و استفراغ:

¨ مهمترین عامل تهدید کننده کودک در زمان اسهال و استفراغ از دست دادن مایعات بدن است و کمبود غذا و کالری اهمیت کمتری دارد(اغلب خانواده ها در زمان اسهال و خصوصا استفراغ که کودک تمایل به خوردن مایعات دارد اصرار به خوراندن غذا به کودک به اجبار دارند و کم آبی بدن کودک را تشدید میکنند با این تصور غلط که با خوردن غذای بیشتر کودک خوب میشود)

¨ بهترین راه جبران مایعات از دست رفته بدن کودک .از طریق طبیعی(خوراکی) است و روشهای غیر طبیعی(تزریق سرم)در موارد خاص و با تشخیص پزشک صورت میگیرد . و دادن صحیح مایعات به صورت خوراکی همیشه ارجح تر است

¨ در زمان کم آبی بدن به دنبال اسهال و استفراغ کودک دچار چشمهای گود افتاده و ظاهر ضعیف میشود که علت آن از دست دادن مایعات است و در مان آن هم جبران مایعات از دست رفته از بدن است ولی باز هم میبینیم خانواده ها از دادن مایعات غافلند و فقط به دنبال به اصطلاح خودشان تقویت کودک با غذاهای مضر هستند (به عنوان مثال عصاره گوشتی که در زمان استفراغ به کودک با اجبار خورانده میشود که به اصطلاح تقویت شود فقط تشدید استفراغ را به دنبال داردیا آبمیوه های مصنوعی مانند ساندیس و رانی یا هر مارک تجاری دیگر هم تشدید کننده استفراغ و اسهال هستند خصوصا وقتی با اجبار به کودک داده شوند)

¨ آنتی بیوتیکها(به اصطلاح عامیانه شربتهای چرک خشک کن)در اغلب موارد اسهال و استفراغ کاربرد ندارند و خود سبب طولانی شدن بیماری میشوند و فقط در موارد خاص با تشخیص پزشک کاربرد دارند.

¨ برخلاف آن عده که گفته شد با اجبار کردن کودک به خوردن غذا سعی در تقویت و درمان کودک دارند. عده دیگری هم به اشتباه فکر میکنند با ناشتا کردن کودک اسهال خوب میشود و شیر مادر و سایر مایعات و غذا ها را قطع میکنند .با این تصور که اگر کودک چیزی نخورد اسهال متوقف میشودو استفراغ هم قطع میشود.که این حالت هم خطر آفرین است و به کودک آسیب وارد میکند.و کودک باید موقع بیماری تغذیه بشود( ذکر این نکته ضروریست که ما با تغذیه کودک با اجبار با تصور تقویت کودک مخالفیم ولی با قطع تغذیه هم مخالفیم  و و راه صحیح شروع تغذیه طبق روش صحیح است که در ادامه جزوه توضیح داده میشود.)کودک باید به طرز صحیح با مایعات سالم به طریقی که در ادامه جزوه خواهیم گفت تغذیه شود و سپس غذاهای مناسب هم که توضیح داده خواهد  شد تغذیه شود .البته گاهی به علت شدت استفراغ کودک را خود ما پزشکان توصیه به ناشتایی میکنیم ولی قطعا این دوره ناشتایی کوتاه تر از دو ساعت است و در صورت طولانی شدن سرم درمانی شروع میشود.

¨ یک نکته مهم دیگر در اسهال این است که متوقف کردن اسهال با بعضی دارو ها مانند دیفنوکسیلات یا ترکیبات تریاک گاهی فوقالعاده خطر آفرین است و فقط در موارد خاص با تشخیص پزشک مجاز است.و توضیح این نکته لازم است در اسهال عفونی خود اسهال باعث دفع زودتر میکروب میشود و نباید اسهال را  با دارو متوقف کرد.

 

درمان:

¨ اصل اول پیشگیری است که رعایت بهداشت فردی و اجتماعی و شستشوی صحیح دستها و میوه و سبزی و استفاده از آب و غذای بهداشتی خصوصا در مسافرت .

¨  مواردی که اسهال و استفراغ شدید و طولانی میشود توصیه به مراجعه به کلینیک و پزشک میشود و حتی بعد از مراجعه هم گاهی پیش می آید که پزشک شدت بیماری را درست تخمین نزده و تابلوی بالینی بیماری تشدید میشود (مثلا اسهال ساده خونی شود یا استفراغها تشدید شود). در این موارد باید مراجعه مجدد داشته باشید یا با پزشک در صورت امکان تماس بگیرید.(البته تغییر تابلوی بیماری خیلی  اوقات غیر قابل پیشبینی است و پزشک ابتدا نمیتواند شدت را در ابتدا تخمین بزند و این نوع عامل بیماریزا و شدت و تعداد آن هستند که تعیین کننده شدت بیماری هستند).مواردی که نیاز به مراجعه مجدد دارند در صفحه 4 ذکر شده

¨ زمانی که کودک استفراغ دارد جبران مایعات از دست رفته کار مشکلی است و گاهی با نظر پزشک تجویز داروهای بر طرف کننده استفراغ و گاهی سرم هم لازم است مهم است بدانید که معده کودک در این حالت آسیب دیده است و تحملش نسبت به غذا و مایع کم است و اگر از حد تحمل معده بیشتر به آن فشار بیاوریم استفراغ تشدید میشود. در این حالت باید از همان حجم کم معده جهت رساندن مایعات به بدن استفاده کنیم . مایعات اگر  با حجم کم و دفعات زیاد به کودک داده شوند فرصت برای جذب دارند و احتمال استفراغ کمتر میشود. مهم است که در زمان استفراغ کودک را مجبور به خوردن غذا نکنیم و بدانیم که بی اشتهایی کودک نسبت به غذا یک مکانیسم دفاعی بدن وی است تا فرصت ترمیم به معده اش داده شود .زمانی که معده ترمیم شود کودک خودش تمایل به غذا پیدا میکند.

¨ در زمان استفراغ مایعات خوراکی چگونه باید داده شوند: این مایعات باید سرد باشند(مایعات سرد کمتر معده را تحریک به استفراغ میکنند).و حجم آنها در هر نوبت کم باشد تا معده و روده فشار متحمل نشود و فرصت جذب داشته باشد(مثلا شما اگر یک استکان آب به کودک بدهید به علت عطش ناشی از بیماری کودک همه را یکباره مینوشد ولی به علت عدم پذیرش این حجم از مایع توسط معده در اثر بیماری همه این مقدار مایع استفراغ خواهد شد و هیچ کمکی به جبران مایع از دست رفته کودک نخواهد شد. حال اگر این استکان آب را تقسیم بر پنج کنید و به فواصل 15 دقیقه ای یک پنجم استکان را در هر 15 دقیقه به کودک بدهید معده کودک این مقدار مایع را میپذیرد و کم کم میتوان به بهبود وی کمک کرد ) گاهی که شدت استفراغ زیاد است توصیه میشود مایعات را با قاشق هر 10-15 دقیقه به کودک بدهیم.شروع مایعات از حدود یک ساعت پس از استفراغ به بعد است (بعد از استفراغ بهتر است کودک تا یک ساعت چیزی نخورد)و در صورت تکرار استفراغ مجدد حدود یک ساعت  دیگر هم ناشتا باشد و مجدد شروع آهسته  مایعات همانطور که گفته شد انجام گیردو در صورت عدم بهبود استفراغ علی رغم رعایت تمام این نکات مراجعه مجدد به کلینیک لازم است . در صورت عدم تکرار استفراغ میتوان حجم مایع را  به تدریج زیاد تر کرد.

¨ چه مایعاتی مفید و چه مایعاتی مضرند:بهترین مایعات در زمان استفراغ مایعات ساده و بدون قند  هستند . قند های مصنوعی که در آبمیوه های مصنوعی و اغلب کمپوت ها هستند تشدید کننده استفراغ هستند پس دادن ساندیس و رانی و نوشابه و دلستر و ترکیبات تجاری مشابه بهتر است انجام نشود بهترین مایع خوراکی آب ساده سرد و آب معدنی است .( همانطور که گفته شد با حجم کم و دفعات زیاد). در مواردی که اسهال و استفراغ شدید است(بیشتر از 5 بار در روز )بدن علاوه بر آب املاح هم از دست میدهد و مصرف آب به تنهایی کافی نیست و دادن سرم خوراکی(او-ار اس) هم لازم است (توضیح در صفحه 5)-مایع مفید دیگری که میتوان داد دوغ است که هم به جبران آب و هم املاح کمک میکند.آبمیوه های طبیعی هم در مراحل بعدی مفیدند و باید شیرین نشوند(شکراضافه نشود) و مثل آب با حجم کم و دفعات زیاد داده شود. در کودکانی که شیر مادر میخورند .شیر مادر بهترین مایع است.و شیر مادر در کنار سایر مایعات باید ادامه یابد.. در کودکانی که شیر خشک مصرف میکنند بهتر است حجم شیر خشک کل روزانه کم نشود ولی حجم مصرفی هر نوبت کم شود (مثلا اگر 4 پیمانه هر 4 ساعت میخورد بشود یک پیمانه هر ساعت) و نباید شیر خشک را رقیق کرد(شیر خشک طبق استاندارد کارخانه که معادل هر پیمانه در 30 میلیلیتر آب است تهیه شود)ولی باید در کنار شیر خشک آب و سایر مایعات به کودک داده شود

 

 

¨ چه موقع غذا شروع شود و چه غذاهایی:همانطور که گفته شد هم تغذیه اجباری جهت به اصطلاح تقویت کودک اشتباه است و هم ناشتا کردن بی مورد جهت بهبود بیماری. غذا باید زمانی که جبران نسبی مایعات صورت گرفت شروع شود ولی بطور کلی میتوان گفت که اگر به تمایل کودک اعتماد کنیم بهتر است و بهترین زمان جهت شروع غذا زمانی است که خود کودک ابراز تمایل و گرسنگی کند که بطور متوسط حدود 6 ساعت پس از آخرین استفراغ کودک تمایل به غذا پیدا میکند..غذاهای با چربی بالا مانند عصاره گوشت(اغلب خانواده ها در زمان بیماری تمایل به دادن عصاره گوشت به کودک دارند)جهت کودک مناسب نیست ولی خود گوشت وقتی همراه غذا است مانعی ندارد. غذاهای با مایع بیشتر مانند سوپ برای شروع مناسب ترند و سپس سایر غذا ها به میل کودک مانند کته و ماست میتوان داد.

¨ نقش عرقیات سنتی در درمان: دادن عقیات سنتی در زمان استفراغ نه تنها سبب بهبودی نمیشود بلکه سبب تشدید استفراغ هم میشود مانند عرق نعناع عرق چهل گیاه و کلپوره( اینها در دل درد های کولیکی مفیدند نه در استفراغ های ویروسی)

¨ تغذیه در زمان اسهال بدون استفراغ:گاهی اسهال بدون استفراغ شروع میشود و ضمنا اسهالهای همراه با استفراغ هم اغلب در ادامه با بهبود استفراغ و تداوم اسهال همراهند. اینجا محدودیت های حجم ذکر شده لازم نیست ولی اولا آبمیوه های شیرین با قند مصنوعی و شیر های مشکوک به فاسد بودن نباید استفاده شود و دوم اینکه در این مرحله هم به هیچ وجه کودک را مجبور به خوردن غذا نباید کرد.

¨ تغذیه در دوران نقاهت: پس از بهبودی نسبی کودک خودش تمایلش به غذا بیشتر میشود و وزن از دست رفته را باز یابی میکند . زمانی که خود کودک تمایلش به افزایش اشتها زیاد شد نشانه آن است نه زمانی که والدین بخواهند بچه پر خوری کند.در این زمان غذاهای پر کالری تر و گوشت بیشتر بر اساس میل کودک باید در رژیم غذایی او بیشتر باشد تا بتدریج جبران وزن از دست رفته کودک انجام گیرد.داروی تقویتی توصیه شده در این مرحله شربت روی (زینک سولفات) است.

¨ عواقب به زور غذا دادن به کودک در زمان بیماری:در زمان استفراغ همان طور که گفته شد حجم معده کوچک شده و پذیرش کمی دارد . خود کودک این مطلب را بطور غریزی میداند و به اندازه ای میخورد که معده اش تحمل دارد ممکن است  تمایل اوفقط چند قاشق باشد ولی وقتی والدین دخالت  میکنند این سیستم به هم میریزد و کودک از حجم تحمل معده بیشتر اگر با دخالت والدین بخورد استفراغ ها برگشت میکنند و عملا بیماری رو به بهبود مجدد به حالت بد حالی برگشت میکند.مشکل دومی که در تغذیه اجباری در زمان بیماری پیش می آید ایجاد خاطرات روانی بد نسبت به غذا است . کودک در زمان بیماری از هر اتفاقی که برایش بیفتد به عنوان یک خاطره بد تا مدتها یاد میکند و از آن دوری میکند مثلا شما اگر در زمان بیماری کودک را به شهر بازی پارک ببرید بعدا در زمان بهبودی از همین شهر بازی که قبلا دوست داشته بدش می آید.در مورد غذا هم همینطور است مثلا مکارانی غذای مورد علاقه کودک است . حال شما در زمان بیماری و استفراغ به کودک به زور یک قاشق مکارانی بدهید بعد تا سالها کودک از مکارانی بدش خواهد آمد.این اتفاق بطور شایع در مورد گوشت اتفاق می افتد و والدین اصرار به خوراندن گوشت به کودک مریض دارند و کودک پس از بهبودی هم از گوشت بدش خواهد آمد و اتفاقا یکی از دلایلی که کودکان این خانواده ها گوشت دوست ندارند همین است که موقع بیماری به آنها به زور خورانده شده است...یکی دیگر از عوارض تغذیه اجباری .ایجاد و تقویت حس لجبازی در کودک است وقتی والدین با کودک لجبازی میکنند و به اجبار میخواهند نظرشان را به کودک تحمیل کنند(باید این غذا را بخوری چون من میگم)کودک هم متقابلا لجبازی را شروع میکند(من هم نمیخورم چون من میگم) و این چرخه فقط مربوط به دوران بیماری نیست و به تمام زمانها و سایر اعمال کودک سرایت میکند و کودک در سایر امور هم با والدین لجبازی خواهد کرد...یکی دیگر از عواقب غذا به زور دادن کودک کاهش اعتماد به نفس در کودک است توجه کنید کودکی که در مورد نوع و مقدار غذایش که یک پدیده غریزیست نتواند خودش تصمیم بگیرد چطور در آینده میتواند در مورد مسائل مهم زندگی مانند تحصیل و ازدواج و شغل و تصمیم بگیرد..یاد آوری میشود در کودک زمانی که سرش را از قاشق بر میگرداند یعنی اینکه باید تغذیه متوقف شود.

 

 

 4

چه موقع باید مراجعه مجدد به پزشک کرد:

(مواردی که ستاره دارد مراجعه فوری لازم است)=علایم خطر

¨ **اسهال خونی

¨ **دلدرد و دلپیچه شدید

¨ **استفراغ مکرر علی رغم درمان

¨ **تب بالا

¨ **بی حالی کودک بطوری که حال نوشیدن نداشته باشد

¨ **اسهال آبکی بدون درد مکرر (بیشتر از 7 بار در روز)

¨ **زمانی که در شهر محل زندگی وبا و اسهالهای خونی و عفونی دیگر شایع است(مراکز بهداشتی محل هشدار داده اند)

¨ **همه گیری ناگهانی اسهال و استفراغ(مثلا همه مراجعین به یک مرکز تفریحی که از یک منبع آب نوشیده اند)

¨ **خوردن محلول سرم خوراکی(او ار اس) با حرص و ولع فراوان

¨ مزمن شدن اسهال -(تعریف اسهال مزمن یعنی بیشتر از 15 روز ولی توصیه میشود هر اسهالی که بعد از یک هفته خوب نشد حتی اگر خفیف است و یا مراجعه به پزشک در روزهای اول داشتید . باز هم مجدد بررسی باید  شود.

¨ هر گونه اسهال در کودک زیر شش ماه(ذکر این نکته لازم است که در کودکان زیر شش ماه گاهی دفع 7 بار مدفوع در روز طبیعی محسوب میشود ولی هر گونه تغییر در شکل و قوام و تعداد دفعات مدفوع در زیر شش ماه مراجعه لازم دارد خصوصا در کودکانی که شیشه و پستانک میخورند.

اسهال مزمن

¨ اسهال طولانی تر از دو هفته را اسهال مزمن میگویند در صورتی که همراه دل درد و دلپیچه نباشد و کودک وزن گیری مناسب داشته باشد اغلب مشکلی نیست ولی مراجعه به پزشک جهت رد کردن تشخیصهای افتراقی لازم است

دفع مدفوع سبز رنگ در شیرخواران

¨ در شیر خواران و کودکان دفع مدفوع سبز رنگ که همزمان کودک درد شکم و تب ندارد کاملا طبیعی است و بطور دوره ای هر چند روز در اغلب کودکان اتفاق می افتدو اصطلاحاتی همچون (پهلویش سرما خورده یا کلیه هایش سرما خورده) کاملا اشتباه است و بستن پهلوی کودک با شال و پارچه نه تنها سبب بهبود نمیشود بلکه سبب تشدید گرما زدگی کودک میشود.

 

5

محلول سرم خوراکی یا (او-آر -اس)

¨ محلولی است که در آن املاحی که در اسهال لازم است به کودک میرساند و در تهیه آن نکات ذیل باید رعایت شود

¨ هر بسته در 1/5 لیتر اب باید حل شود (روی بسته در 4 لیوان آب نوشته شده که مناسب اسهالهای معمول شایع نیست و در مواردی که لازم است غلیظ تر باشد توسط پزشک گفته میشود)=لازم به توضیح است که شیشه های ابمعدنی خانواده معمول موجود در بازار 1/5 لیتر حجم دارد ویک بسته کامل در ان باید حل شود

¨ تهیه کردن او ار اس باید کل بسته در 1/5 لیتر آب باشد و نباید نصف بسته را در نصف شیشه ریخت یا 1/4 بسته در یک لیوان آب ریختن . اشتباه است(در این حالات غلظت آن به هم میخورد)

¨ محلول تهیه شده باید کاملا سرد باشد و اگر گرم باشد استفراغ را تشدید میکند

¨ میتوان جهت خوش طعم کردن او ار اس .کمی ماست در حد یک استکان به کل 1/5 لیتر اضافه نمود

¨ زمانی که کودک او آر اس را دوست ندارد بخورد با اجبار به کودک خورانده نشود.(میل نداشتن به او آر اس معنایش این است که بدن کودک خیلی کم آب نیست )-میل نداشتن را باید با حالتی که کودک از شدت بی حالی توان نوشیدن را ندارد افتراغ داد که در این حالت اب و مایعات خوش طعم را هم نمیخورد و مراجعه فوری لازم است.

¨ او آر اس را با شیشه به کودک ندهید و در زمانی که کودک استفراغ دارد همانطور که در قبل توضیح داده شد با مقادیر کم ولی مکرر به کودک داده شود.(هر 15 دقیقه 1/4 استکان)

¨ لیوان او آر اس با لیوانی که کودک همیشه اب میخورد باید متفاوت باشد (لیوان رنگی متفاوت که بعدا کودک موقع خوردن آب و سایر مایعات دچار اضطراب و استرس خاطره بیماری نشود)

¨ او ار اس را اگر کودک دوست ندارد به زور به کودک خورانده نشود.

((تذکر این نکته لازم است که این جزوه که به شما داده شده فقط مربوط به همین دفعه است و برای تمام موارد اسهال و استفراغ کاربرد ندارد و مراجعه به پزشک در دفعات بعدی لازم است))

 

 





نوع مطلب :
برچسب ها :
لینک های مرتبط :

       نظرات
دوشنبه 6 آبان 1392
مرتضی عبدالهی
پنجشنبه 15 آذر 1397 04:50 ب.ظ

Many thanks, Fantastic stuff!
cialis 20 mg cialis online deutschland usa cialis online discount cialis recommended site cialis kanada sialis cialis online nederland cialis coupon rezeptfrei cialis apotheke cialis efficacit
سه شنبه 13 آذر 1397 08:09 ق.ظ

Amazing facts. Thanks!
cialis para que sirve cialis online nederland wow cialis tadalafil 100mg viagra vs cialis cialis cost generic cialis pro acheter cialis meilleur pri click here to buy cialis cialis for sale sublingual cialis online
دوشنبه 12 آذر 1397 08:15 ب.ظ

Seriously loads of awesome material!
we like it safe cheap cialis prix cialis once a da wow cialis tadalafil 100mg generic cialis pro cialis 5mg prix 200 cialis coupon we recommend cheapest cialis cialis uk cialis alternative canadian discount cialis
یکشنبه 11 آذر 1397 07:46 ب.ظ

Seriously all kinds of awesome information.
cialis generico in farmacia generic cialis in vietnam cialis pills cialis professional yohimbe where do you buy cialis we choice cialis pfizer india interactions for cialis buy cialis online cheapest cialis online nederland cialis pills in singapore
شنبه 10 آذر 1397 08:02 ب.ظ

Wonderful information. Thank you.
fast cialis online cialis lowest price cialis online nederland cialis generico lilly buy cheap cialis in uk click here take cialis generic cialis 20mg tablets sublingual cialis online cialis kaufen cialis kaufen bankberweisung
شنبه 10 آذر 1397 06:53 ق.ظ

Nicely put. Many thanks.
cialis from canada tarif cialis france cialis dosage buy generic cialis can i take cialis and ecstasy cialis cuantos mg hay generic cialis in vietnam low cost cialis 20mg tadalafil 20mg cialis prezzo in linea basso
پنجشنبه 8 آذر 1397 08:38 ب.ظ

Nicely put, Thanks a lot.
preis cialis 20mg schweiz generic cialis pill online bulk cialis cialis lowest price venta cialis en espaa generic cialis tadalafil cialis generique canadian cialis i recommend cialis generico acheter cialis meilleur pri
چهارشنبه 7 آذر 1397 08:11 ب.ظ

You mentioned it exceptionally well!
cialis 5 effetti collaterali buy brand cialis cheap cialis canada acheter cialis kamagra cialis 20mg preis cf compare prices cialis uk we choice cialis pfizer india cialis side effects acheter cialis kamagra purchasing cialis on the internet
چهارشنبه 7 آذر 1397 08:26 ق.ظ

You actually suggested it exceptionally well!
only best offers cialis use viagra or cialis tadalafil 20 mg free generic cialis cialis vs viagra cialis en mexico precio american pharmacy cialis import cialis side effects of cialis cialis pills in singapore
دوشنبه 9 مهر 1397 07:20 ق.ظ

Nicely put, Kudos!
generic cialis in vietnam cialis tadalafil cialis billig click here cialis daily uk online prescriptions cialis cialis diario compra cuanto cuesta cialis yaho cialis dosage cialis kaufen bankberweisung weblink price cialis
چهارشنبه 28 شهریور 1397 05:15 ق.ظ

You stated it wonderfully.
cialis flussig ou acheter du cialis pas cher cialis rezeptfrei sterreich cialis reviews cialis 5 mg effetti collateral cialis ahumada cialis pills boards cost of cialis per pill enter site 20 mg cialis cost cialis 5 mg effetti collateral
پنجشنبه 15 شهریور 1397 08:26 ب.ظ

Kudos, Loads of data.

tadalafil 5mg buy cheap cialis in uk cialis pills price each cialis 5mg prix cialis name brand cheap import cialis cialis venta a domicilio we choice free trial of cialis cialis generic tadalafil buy buy generic cialis
چهارشنبه 14 شهریور 1397 01:03 ب.ظ

Superb material. With thanks!
pharmacy canada online prescriptions viagra canadiense canadian pharmacies online pharmacies mexico drugs for sale in mexico canada drugs are canadian online pharmacies safe drugs for sale canadian medications online prescriptions from canada without
دوشنبه 7 خرداد 1397 12:39 ب.ظ

Kudos. Awesome information!
cuanto cuesta cialis yaho enter site natural cialis buy name brand cialis on line cialis italia gratis cialis usa cost opinioni cialis generico cialis 20mg when can i take another cialis buy online cialis 5mg generic cialis at walmart
پنجشنبه 20 اردیبهشت 1397 01:01 ب.ظ

Really all kinds of good data.
cialis patentablauf in deutschland only now cialis 20 mg free generic cialis cialis 20 mg cost cialis 20 mg effectiveness cost of cialis per pill cialis generico online cialis alternative buy cialis cheap 10 mg cialis generico lilly
چهارشنبه 5 اردیبهشت 1397 11:22 ق.ظ

You actually reported this perfectly!
best site to buy viagra online pharmacy usa viagra online cheap uk sildenafil price uk best place to buy generic viagra online where to buy viagra online buy viagra tesco canadian viagra viagra online usa buy viagra online without
شنبه 18 فروردین 1397 08:13 ب.ظ

You actually reported this wonderfully!
cialis billig cialis arginine interactio non 5 mg cialis generici cialis 100 mg 30 tablet cialis generika in deutschland kaufen cialis daily new zealand cialis 5 effetti collaterali cialis professional yohimbe buy original cialis cialis 5 mg effetti collateral
پنجشنبه 2 فروردین 1397 10:44 ب.ظ

Kudos. Quite a lot of information!

what is cialis buy name brand cialis on line only now cialis for sale in us cialis authentique suisse tarif cialis france cialis generique 5 mg cialis 20 mg cut in half cialis tablets australia order cialis from india wow look it cialis mexico
یکشنبه 6 اسفند 1396 11:41 ب.ظ
من اطلاعات مفیدی را که در مقالات خود ارائه می دهم دوست دارم.
من وبلاگ شما را نشانه گذاری میکنم و اغلب در اینجا چک میکنم
من کاملا مطمئنم که بسیاری از چیزهای جدید را در اینجا خواهید آموختم!
با آرزوی پیروزی برای آینده!
چهارشنبه 27 دی 1396 10:22 ب.ظ
پست بسیار خوبی است من فقط بر وبلاگ شما تردید کردم و آرزو داشتم بگویم که من هستم
واقعا لذت بردن از گشت و گذار در اطراف پست های وبلاگ شما.
پس از همه من خواهد شد اشتراک خود را به RSS شما امیدوارم و امیدوارم که شما به زودی نوشتن!
جمعه 17 آذر 1396 10:15 ب.ظ
I do not even know how I ended up here, but I thought
this post was good. I don't know who you are but certainly you are going to a famous blogger if you aren't already
;) Cheers!
جمعه 17 آذر 1396 01:32 ق.ظ
Hi I am so glad I found your site, I really found you by mistake,
while I was searching on Askjeeve for something else, Nonetheless I am here now and
would just like to say thanks for a remarkable post and a all round entertaining blog
(I also love the theme/design), I don't have time to browse
it all at the moment but I have book-marked it and also added
in your RSS feeds, so when I have time I will be back to
read a great deal more, Please do keep up the superb work.
جمعه 14 مهر 1396 03:56 ب.ظ
ممنون اطلاعات خوبی بود. لطفا اگر اطلاعات کامل تری دارید در
سایت قرار دهید
جمعه 7 مهر 1396 02:11 ب.ظ
ممنون از وبلاگ خوبتون. به سایت ما هم حتما سر بزنید
چهارشنبه 5 مهر 1396 02:04 ق.ظ
ممنون از وبلاگ خوبتون
پنجشنبه 23 شهریور 1396 06:49 ب.ظ
Wow, this piece of writing is good, my younger sister is analyzing these things, so I am going to
convey her.
یکشنبه 12 شهریور 1396 03:36 ق.ظ
You are so awesome! I don't suppose I've read something
like this before. So great to discover someone with
a few original thoughts on this issue. Really.. many thanks for starting this up.
This web site is something that is needed on the internet, someone with a little originality!
جمعه 26 خرداد 1396 02:04 ق.ظ
سلام آقای دکتر عزیز نوه ام چهار سال اش 4روز سرما خوردگی ویروسی گرفته3 بار دکتر هم رفته شکمش دو روزی هست کار نمیکنه میلی به غذا نداره تب هم داشت تبر میخوره مخاط توی سینه‌اش جمع میشه هر چی میخوره بالا میاره دکتر بگید چیکار کنم 2969
دوشنبه 25 اردیبهشت 1396 05:04 ق.ظ
Appreciate this post. Will try it out.
شنبه 23 اردیبهشت 1396 12:43 ق.ظ
Hello to every one, it's really a pleasant for me to pay a
visit this web page, it contains valuable Information.
 
لبخندناراحتچشمک
نیشخندبغلسوال
قلبخجالتزبان
ماچتعجبعصبانی
عینکشیطانگریه
خندهقهقههخداحافظ
سبزقهرهورا
دستگلتفکر


نمایش نظرات 1 تا 30